Виртуальная приемная

Заполните, пожалуйста, поля, отмеченные знаком *.

 +++++    ++++++   ++++++  ++   ++  
++   ++  ++  ++++     ++   ++   ++  
 ++++++  ++ ++ ++    ++    +++++++  
     ++  ++++  ++   ++          ++  
 +++++    ++++++   ++           ++